별지 제3호 서식		(앞면)
서 식 기 호	G	x	0	1
※ 접수번호		국 민 연 금
병 록 번 호		장 애 진 단 서
연 번 호
성 명		주 민 등 록 번 호							-
주 소		전화번호
장애의 원인이 되는 상병명		부 상 ( 발 병 ) 일	년 월 일
① 초진일(장애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날)	년 월 일
장 애 부 위		② 완치일(상병이 치유된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날)	년 월 일
③ 기존장애 (질병포함)	유 무	기존장애상태
발생시기	년 월 일
④ 각종 검사소견 및 현재까지의 주요 치료내용 (치료기간, 경과, 수술명, 수술일 포함)
⑤ 장애상태 (○○○○년 ○○월 ○○일 현재) ※ 모든 임상증상등 장애상태를 상세히 기재. 필요한 경우 도표,그림으로 표시
⑥ 향후장애 상태에 대한의견	일상생활 활동능력 또는 노동능력에 관한 의견
예 후		영 구․비영구
위와같이 장애상태를 진단함. 발 행 일 : ○○○○년 ○○월 ○○일
의료기관 명 칭 : (인) 소 재 지 : 의료기관지정번호 :	의사면허번호 : 전 문 과 목 : 의 사 성 명 : (인)

※관절운동장애, 척추 및 사지마비 장애자는 해당소견서 작성      210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡

(뒷면)

장애진단서 작성시 유의사항

1. 본인 확인은 진단의사가 주민등록증과 대조(미성년자인 때는 기타 본인을 확인할 수 있는 방법으로 대체할 수 있음)하여 확인하고 날인한다.

2. 필요시 해당란에 대하여 별지를 사용하되 담당의사가 날인하여야 한다.

3. 해당 상병이 완치된 경우 장애진단서를 발급하되 완치되지 아니한 경우는 초진일로부터 2년이 경과된 날을 기준으로 장애진단서를 발급한다.

기      재       요      령

※ 표시란은 기재하지 마십시오.

1. 초진일 : 장애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날을 기재. 장애진단서 발급 의료기관이 초진의료기관이 아닌 경우는 “미상”으로 기재.

2. 완치일 : 장애의 원인이 되는 상병이 의학적으로 치유된 날 또는 동상병에 대하여 치료효과를 기대할 수 없게 되고 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날을 기재.

3. 기존장애(질병포함) : 현 장애 이외의 신체장애를 이미 지니고 있는 경우이며 발생시기, 장애부위 및 상태 등을 구체적으로 기재.

4. 각종 검사소견 및 주요 치료내용을 상세히 기재.

가. 정형외과, 정신, 신경계통 장애 : X-RAY 사진, CT, MRI 사진, 근전도검사, 뇌파검사, 임상심리검사등 검사소견 기재 및 결과 첨부.

나. 흉.복부, 비뇨기과계통장애 : 관계되는 모든 항목검사 결과를 반드시 기재.

예) 신  장 : 혈청 크레아티닌, BUN 등

호흡기 : 폐기능 검사결과, 흉부 X-RAY 사진 등

간질환 : GOT, GPT, 알부민, 혈소판, 빌리루빈 등

다. 이비인후과계통장애 : 뇌간유발반응검사, 임피던스검사

5. 장애상태 : 모든 임상증상(자각,타각)을 상세히 기재.

가. 정형외과, 신경계통인 경우 지체장애용 소견서에 빠짐없이 장애상태 기재(소견서 사용시 담당의사 날인).

나. 시력(원거리 및 근거리)은 교정시력을 측정하되 나안시력도 측정기재, 시야결손 장애는 시야표 첨부.

다. 청력은 3회 이상의 검사소견, 청력검사표 첨부 및 어음명료도 기재.

라. 흉.복부 장기의 장애 : 각 장기의 기능저하 정도와 모든 임상증상을 기재.

예) 신  장 : 최초 투석일, 신이식일 및 신이식후 거부반응 유무.

간질환 : 식도정맥류 중증정도 및 출혈여부, 시기, 횟수. 복수의 중증정도 및 지속여부.

마. 악성신생물 : 건강시 대비 체중감소정도(KG), 각종 임상증상 구체적으로 기재.

바. 저작.언어장애 : 섭취가능한 음식물의 내용, 개구정도, 교합상태, 발음불능 어음 등을 구체적으로 기재.

6. 향후 장애상태에 관한 의견 : 일상생활능력 또는 노동능력에 관한 진단의의 소견을 구체적으로 기재.