서식기호						결재	파트장	팀장	지사장
접수번호
국민연금 전산정보자료 발급신청서 (가 입 자 용)
처리	조회필	입력필	확인필
유형	□ 자격원부 □ 가입자이력요약/가입증명서 □ 징수원부 □ 퇴직금전환금 납부내역 □ 예상연금액 (연금/일시금) □ 기타( )
발급대상자	성 명	주민등록번호	현재 자격상태
							-								□ 가입중 □ 상실중
주소	시.도	시.구.군	읍.면.동 이하	우편번호
						-
발급 사유
* 발급대상자와 신청인이 다를 경우에만 작성하세요
신 청 인	성 명	주민등록번호	발급대상자와의 관계
							-
주소	시.도	시.구.군	읍.면.동 이하	우편번호
						-
위와 같이 국민연금 전산정보자료 발급을 신청합니다.
접 수 인	신 청 일 . . . 신 청 인 (날인 또는 서명) 국민연금관리공단 이 사 장 귀하
구비서류	1. 본인신청시 : 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 1 2. 배우자 등 가족신청시 : 신청인의 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 1 신청인의 주민등록등본(발급대상자와 같이 등재된 것) 1부 3. 대리인 또는 우편청구시 : 발급대상자의 인감증명서 1부 발급대상자의 인감도장 (우편청구시 신청인란에 날인) 대리인의 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 1

서식기호						결재	파트장	팀장	지사장
접수번호
국민연금 전산정보자료 발급신청서 (사 업 장 용)
처리	조회필	입력필	확인필
유형	□ 사업장 가입증명서 □ 사업장가입자 가입증명서 □ 가입자 명부 □ 사업장보험료 납입내역 □ 가입자보험료납입내역 □ 퇴직금전환금납입내역 □ 당월분보험료고지내역 □ 기타 ( )
사업장 명칭	사업장 기호	담당자 성명	전화번호
			-						-
신청대상	□ 가입자 전체 □ 가입중인자 □ 자격상실자 □ 특정 가입자 □ 가입자월별내역 □ 전 가입자 월별내역
신청기간	□ 년 월 일 부터 년 월 일 까지 □ 년 월 일 현재
출력순서	□ 성명 □ 국민연금번호 □ 등급 □ 등급/성명 □ 등급/국민연금번호
출력구분	□ 서면 □ 디스켓 □ 기타
용도
특정자	성 명	국민연금번호	성명	국민연금번호
위와 같이 국민연금 전산정보자료 발급을 신청합니다.
접 수 인	신 청 일 . . . 사용자주민등록번호 : 사 용 자 (인) 국민연금관리공단 이 사 장 귀하
구비서류	1. 신청인 또는 사용자의 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 1 2. 전월분 보험료영수증 등 당해 사업장임을 입증할 수 있는 자료 1부
유의사항	1. 국민연금전산정보자료는 국민연금 고유업무를 위하여 관리되고 있으므로 신청한 용도 이외의 목적으로 사용할 수 없습니다. 2. 이를 위반할 경우에는 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제 23조 및 제 24조의 규정에 의하여 처벌받게 됩니다.