[별지 제28호 서식]

국 세 물 납 재 산 명 세 서 관 서: 년 월 (단위: 원)
번호	납 세 자		물 납 내 역	물 납 재 산 내 역
	주민(사업자)등록번호	성 명 (법인명)	세 목	물 납 일	종 목	수 량(㎡)	재 산 가 액	비 고
	주 소		금 액	소 재 지

364㎜×257㎜(백상지 70g/㎡)

*	물납재산이 주식․채권의 경우에는 소재지란에 발행처를 기재함.

물납일은 등기신청일이나 실제물납일을 기재함.

법인의 경우 주소란에 사업장소재지, 성명란에 법인명을 기재함.