[별지 제21호서식] (01.3.31. 개정)

국세환급금지급통지․계좌이체입금(현금지급)요구및지급내역통지서 수 신 : 발 신 :
관 서			세입징수관코드			이체입금(현금지급)요구일자		이체입금(현금지급)요구일련번호			회 계 연 도		회 계			소 관
일련번호	지급 요구 구분	환급통지 번 호		납 세 자					입 금 계 좌			국세환급금		최초지급 요 구 일	지급내역통지
				상호(법인명)	사업자등록번호		주소 또는 사업장		금융기관	계 좌 번 호					지급여부		지급일자	불능사유
				성명(대표자)	주민등록번호

364㎜ ×257㎜(백상지70g/㎡)