〔별지 제23-1호 서식〕

(앞 쪽)

대한민국 국적 상실자용			국외거주 국가유공자(유족) 신상신고서													처리기간
																즉 시
신고인 Pensioner	① 성 명 Name in Full									보훈번호
	주 소 Address
	② 국 적 Nationality							③ 국적취득일자 Date of citizenship granted						④ 시민권번호 Citizenship No.
가 족 사 항	관계			성명		주민등록번호 (시민번호)			국 적		직 업		주 소 (전화번호, fax 번호)
국가유공자등예우및지원에관한법률시행규칙 제10조의 규정에 따라 신고인은 현주소에서 신고일 현재까지 거주하고 있음을 공증(공증번호 호)받아 신고합니다. In accordance with Article 10 of the Ordinance of the Prime Ministry for enforcement of the Act of Honorable Treatment and Support of Persons, ect. Distinguished Services to the State, I certify that the above statement(writeen in English, number ①, ②, ③ is true and correct based on the notary public document(s)(doc. No. ) attached. 날짜 Date 성명 Name 서명 또는 인 signature (first) (last) 국가보훈처장 귀하 To : Minister of State for Patriots & Veterans Affairs 붙임 : 공증서류 1부. Supplementary report attached(1) : notary public document(s)

(뒷 쪽)

< 대리수령을 희망하는 경우 >

보상금대리수령위임장

국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제33조에 의하여 본인에게 지급되는 보상금에 대하여 아래 사람을 본인의 국내 대리수령인으로 선정 위임하며, 대리수령인은 위임자의 월연금을 수령함에 있어 위임자가 사망,  행방불명, 주소변경 등으로 신상변동이 있는 경우 지체없이 신고하고 신고지연으로 위임자의  연금을 과오지급 받았을 경우 위임자의 상속인과 연대하여 이를 반환할 것을 각서 합니다.

○ 대리수령인 인적사항

성 명	주민등록번호	관 계	주 소
			(전화)

년     월     일

위임자(수권자)              인

대리수령인                 인

보훈지(청)장     귀하

< 본인직접 수령을 희망하는 경우 >

보상금해외송금희망신청서

국가유공자예우등에관한법률시행령 제29조에 의하여 본인에게 직접 송금되는 보상금은 아래 지정하는 곳으로 해외송금하여 주시기 바랍니다.

거래은행이 있는 경우	거래은행 및 계좌번호
거래은행이 없는 경우	주 소 지

년     월     일

송금신청인(수권자)              인

보훈지(청)장     귀하

유의사항

1. 대리수령 및 해외송금은 관할보훈(지)청에서 일괄조치하오니 매년 신상 신고서를 아래와 같이 당해 기관으로 직접 송부하시기 바랍니다.

■■■■ 제출기일 : 년2회 (4월20일, 10월20)

■■■■ 지 급 일 : 대리수령 - 매월 지급

본인직접수령 - 년 2회 (5월, 11월)

2. 신고기간내에 신고서를 제출하지 않을 경우에는 보상금 지급을 정지 합니다.