[별지 제21호서식] <개정 94.11.7>                                  (앞  면)

국외반출문화재반출기간연장허가신청서														처리기간
														일
신 청 인		①성명						②주민등록번호
		③주소		(전화번호 )
④ 문화재의명칭			⑤종별				⑥지정번호						⑦수량
⑧ 허가번호및연월일						⑨			당초의반입 예정연월일
⑩ 연 장 사 유
⑪	기간연장에관한 협 약 내 용
⑫ 기 타 사 항
⑬ 반입예정연월일
위와 같이 문화재보호법 제21조 제2항 규정에 의하여 신청하오니 허가하 여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 귀하
구비서류 ※ 이 신청서 용지는 무료로 배부합니다.															수수료

5001-12B                                                  190mm×268mm

81. 7. 2 승인                                        (인쇄용지(특급) 80g/㎡)

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.                                (뒷  면)

신 청 인				경 유 기 관			처 리 기 관
				없 음			문 화 재 관 리 국
					(제 출)
	신 청 서 작 성						→	접 수
	↑
								↓
		(통 보)						국무회의 심의
								↓
								대 통 령 재가