[양식 제27호]

국  적  상  실  신  고  서

※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.                        년    월    일

① 국 적 상 실 자		본 적											호 주 및 관 계			의
		주 소											세 대 주 및 관 계			의
		성 명			한 글				한 자			주민등록 번 호
②국적상실연월일 및 원인							년 월 일
③취득한 외국 국적
④기타 사항
⑤ 신 고 인	성 명		서명(인)					주민등록번호					자 격
	주 소												전 화

작     성     방     법

* 도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다.

* 이 신고서에는 국적상실을 증명할 만한 서면을 첨부하여야 합니다.

④란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을

기재합니다.

⑤란의 자격에는 본인, 호주, 호주승계인, 배우자, 4촌 이내의 친족 등 해당되는 자격을

기재합니다.