[별지 제44호 서식] (개정 95.10.14)                                  (제49조제2항)

국제운전면허수시적성검사신청서 (시험장제출용) Application for Aptitude Test															Photo 사 진 (탈모․무배경) 3.0㎝×4.5㎝
①성 명 Name in Full					②생 년 월 일 Date of Birth
③면 허 번 호 Driving License NO.					④외국인등록번호 Reg.card No.
⑤등 록 시 도 Reg.address
⑥국 적 Nationality					⑦입 국 연 월 일 Date of Entry
⑦면허발급국명 Issued country					⑨유 효 기 간 Valid
신 체 검 사 서 Physical Examination Card
시 력 Vision	양 안		적․부 Yes․No		상 색 식 별 Color Vision			적․부 Yes․No				시 야 Vision (150도이상				적․부 Yes․No
	우 R
	좌 L
사 지 운 동 Extrmities	상지 Upper	우 R		적․부 Yes․No		하지 Lower	우 R				적․부 Yes․No		청력 Audio meter				적․부 Yes․No
		좌 L					좌 L
신체검사 결과 위와 같음 Result of the Physical examination are same as above Date : 19 년 월 일 병원 담당의사 (서명 또는 인) Hospital □ Doctor physica examination dispensary Signature
법 제74조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 국제운전면허 수시 적성검사를 받고자 면허증 및 신체검사서를 첨부하여 신청합니다. According to Article 74-2 of the Road Traffic Act, I hereby apply to have aptitude test for my International driving license attached the driving license. 19 년 월 일 Date : 신청인 (서명 또는 인) Applicant Signature To The District Police Administrator(지방경찰청장) 귀하														수 수 료 Attach Receipt Here
														2,500원