[별지 제109호서식]

재 심 사 청 구 서	처리기간
50 일
청 구 인	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
대리인 또는 선정대표자	④성 명		⑤주민등록번호
⑥주 소	(전화 : )
피청구인	⑦원처분청
원 처 분 내 용	⑧원처분일	20 . . .	⑨원처분을 안날	20 . . .
⑩처분내용		원처분의 고지유무
⑪결정한 심사관명		⑫결정서를 받 은 날	20 . . .	⑬결정이 있 음을 안날	20 . . .
⑭심사관의 고지 유무 및 그 내용
⑮청구취지 및 이유	(별지 기재와 같음)
고용보험법 제76조의4 및 동법시행령 제117조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 고용보험심사위원회 위원장 귀하
첨부서류 : 청구서 부본	수 수 료
없 음
32325-20911민 97.12. 26. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)