[별지 제23-1호 서식]

( )귀속 사업장별 수입금액 일람표 관할서: ( ) 담당자번호: ( ) 과세유형: ( ) 사업형태: ( )
일련번호	성 명	상 호	사 업 장 소 재 지	개 업 일	매 입 일	자/타가	규 모	사 업 장 전 화	주 소 지 전 화	주소지서	과세기간	자료관리 번 호	비 고
	주민등록 번 호	사 업 자 등록번호	주 소	업 태	종 목	소득률 코 드	구 분	수입금액	소 득 률	차 등 률 코 드	차 등 률	추 계 소득금액	지분율

380mm×268mm(백상지 70g/㎡)