[별지 제22-3호 서식] (2000.12.6. 개정)

( )년 귀속 의료업자수입금액 합산표
관 서			페 이 지				결재		주무				과장
인적사항	①성 명
	②주민등록번호						③사업자등록번호
	④사 업 장
⑤ 일련 번호	자 료 내 용							⑧ 원천징수세액				⑨ 지 급 처 명 (자료발생자명)
	⑥ 지 급 처 사업자등록번호	⑦ 지 급 금 액
		보험자료매체분		원천징수분		기 타

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)