	[별지 제29호서식]												(앞면)
	귀향여비지급예외인정신청서										처리기간
											30 일
	신청인	①사 업 장 명					②사업의 종류
		③대표자 성명					④근 로 자 수
		⑤소 재 지		(전화 : )
	대 상 근로자	⑥성 명		⑦주민등록 번 호		⑧귀 향 지			⑨종사업무			⑩입 사 일
												년 월 일
	⑪ 근로자의 귀책사유 또는 해고사유(구체적으로 기재하시기 바랍니다)
	근로기준법 제74조단서 및 동법시행규칙 제19조제5호의 규정에 의하여 위와 같이여자와 18세미만자에 대한 귀향여비 지급예외 인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동위원회 위원장 귀하
	구비서류 : 없 음											수 수 료
												없 음
	32322-09111민 210㎜×297㎜ 97. 3.25. 승인 신문용지 54g/㎡(재활용품)

(뒷쪽)

	이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 청 인						처 리 기 관
							노 동 위 원 회
		신청서			·					→	접 수 ( 사 무 국)
		↑
											↓
				통							확인․검토 (심사담당)
				보
											↓
											심의․의결 (심판위원회)