	[별지 제14호서식]											(앞쪽)
	근로시간등의특례에관한합의내용신고서
	사업장개요	①사 업 장 명					②사업의 종류
		③대표자 성명					④주민등록번호
		⑤상시근로자수					⑥전 화 번 호
		⑦ 소 재 지
	노동조합 또는 근로자 대표		⑧직위					⑨성 명
	주12 시간 초과 연장 근로	⑩대상사업종류					⑪대상근로자수
		⑫ 주 소정(연장) 근로시간수			시간 ( 시간)		⑬ 근 로 형 태
	휴게 시간 변경	⑭대상업무종류					⑮대상근로자수
		주 소정근로 시 간 수					근 로 형 태
	주 12시간 초과연장근로 또는 휴게시간 변경사유
	근로기준법 제58조제2항 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 근로시간 및 휴게시간의 특례에 관한 서면합의 내용을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
	구비서류 : 1. 서면합의서 사본 2. 서면합의한 근로자가 근로자대표임을 입증하는 서류												수 수 료
													없 음
	32322-07611민 210㎜×297㎜ 97. 3.25. 승인 신문용지 54g/㎡(재활용품)

(뒷쪽)

	이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 고 인						처 리 기 관
							지방노동관서
		신고서			·					→	접 수 ( 민 원 실)
		↑
											↓
				형식적 요건 미비시 보완 요구							확인․검토 (근로감독과)
											↓
											결 재 (청․소장)