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[별지 제20호서식]
제 호 □여 자 □18세미만인자					의	□ 야간 □ 휴일			근로인가서
①사 업 장 명							② 사업의 종류
③대 표 자 성 명							④주민등록번호
⑤소 재 지
⑥사 유 발 생 일	년 월 일						⑦업무의 종류
⑧인 가 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지						⑨근 로 형 태
⑩근 로 자 수	야간근로			계 명						남 명		여 명
	휴일근로			계 명						남 명		여 명
근로기준법 제68조단서 및 동법시행규칙 제14조제2항의 규정에 의하여 위와 같이
□여 자 □18세미만인자	의	□ 야간 □ 휴일	근로를 인가합니다.
년 월 일 지방노동청(사무소) 장 □
32322-08211일 210㎜×297㎜ 97. 3.25. 승인 일반용지 60g/㎡(재활용품)