〔별지 제2호 서식〕 (근로자 신청용) (앞 쪽)
근로자생활안정자금융자신청서 ※ 기재요령은 뒤쪽을 참조 하십시요.	처리기한
신청일 익월7일까지
Ⅰ. 근로자(신청인) 관련사항
1. 융자종류	□ 의료비 □ 혼례비 □ 장례비 □ 노부모요양비 □ 임금체불생계비
2. 신청구분	□ 최초 신청 □ 과거 융자 ( 년 월 원, 융자종류 )
3. 융자 신청액	원	4. 융자 희망은행 : 은행 지점
5. 신청인	성 명 :	주민등록번호 :
주 소 : (☎ H.P )
우편물소재지:
6. 융자 해당자	성 명 :	주민등록번호 :
주 소 : (☎ H.P )
사유발생일 :	신청인과의 관계 :
Ⅱ. 사업장 관련사항
1. 명 칭 :	2. 사업자등록번호 :
3. 법인등록번호 :	4. 중소제조업체생산직여부 : 해당□ 비해당□
5. 사업장 소재지 : (☎ )
6. 입사 연월일	년 월 일
Ⅲ. 배우자 관련사항(※혼례비만 해당)
1. 배우자 성명 :	2. 주민번호 :
3. 연락처 : (H.P )	4. 소속사업장명 :
근로자복지사업운영규정 제24조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인) 확인자(사업주) (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 1. 의료비 : ① 직전년도 근로소득원천징수영수증 사본(다만, 직전년도말 기준 현 소속사업장에서 근무월수\가 1년 미만일 경우에는 융자신청일 이전 3월분 임금대장 사본. 이하 같음) ② 의료비 계산서 또는 영수증 사본 ③ 건강보험증 또는 의료급여증 사본 ④ 호적등본(다만, 본인의 의료비 융자신청시에는 생략) 2. 혼례비 : ① 직전년도 근로소득원천징수영수증 사본 ② 예식장계약서 사본 또는 청첩장 ③ 호적등본 3. 장례비: ① 직전년도 근로소득원천징수영수증 사본 ② 호적등본 ③ 사망진단서 또는 사망확인서(사망사실이 호적 등본에 기재되어 있지 아니한 경우에 한함) 4. 노부모요양비 : ① 직전년도 근로소득원천징수영수증 사본 ② 주민등록등본 ③ 노인성질환을 입증할 수 있는 의 사 진단서(소견서) ④ 건강보험증 또는 의료급여증 사본 5. 임금체불생계비 : 별지 제4호 서식의 임금체불확인서 1부
※ 아래는 기입하지 아니합니다.
처 리	융자자격 승인내용	□ 근속기간 : 년 월 □ 체불기간 : 월
□ 월평균임금 : 원	□ 융자금액 : 원
불승인사유
접수	접수일자		처 리	선람		결재	담당	차장	부장	지사장
접수번호		조회필
처리기간		입력필

210mm×297mm(일반용지(재활용품) 60g/㎡)

(뒤 쪽)

【 기 재 요 령 】

1. Ⅰ-2의 신청구분은 종전에 근로자생활안정자금을 융자받았는지를 말합니다.

2. Ⅰ-3의 융자신청액은 융자종류별 융자한도액 이내에서 희망 융자금액을 기재합니다.

※ 융자한도액

․의료비․혼례비․장례비 : 각 700만원, 융자종류별 중복신청 또는 중소제조업체 생산직 근로자 1,000만원(다만, 의료비는 신청자가 지출한 진료비 및 약제비 범위이내)

․노부모요양비 : 300만원

․임금체불생계비 : 500만원(체불임금 범위 이내)

3. Ⅰ-4의 융자희망은행은 융자받고자 하는 은행 및 지점명을 말합니다. (현재는 우리은행에 한합니다)

4.  Ⅰ-5의 신청인은 신청 근로자의 인적사항을 기재.(단, 근로자의 사망으로 인한 의료비․장례비 융자신청시는 신청가족의 인적사항)

5. Ⅰ-6의 융자 대상자는 의료비․혼례비․장례비․노부모요양비의 지출대상을 말합니다.(생계비대부 신청자는 기재 불요)

6. Ⅱ-4의 중소제조업체 생산직 여부는 근로자생활안정자금 신청자가 중소제조업체 생산직에 종사하고 있는지의 여부를 말합니다.

※ 중소제조업체 생산직이라 함은 중소제조업체 생산현장에서 재화의 제조를 위하여 직접 또는 보조적인 업무에 종사하는 근로자로서 생산현장에서 근무하더라도 관리, 사무 및 기술직에 종사하고 있는 근로자는 제외됩니다.

7. Ⅱ-6의 입사 연월일은 근로자생활안정자금 융자신청자의 입사 연월일을 말합니다.

8. Ⅲ의 배우자 관련사항은 혼례비 신청자의 경우에만 기재합니다.

9. Ⅲ-4의 소속사업장명은 배우자가 근로자일 경우에만 소속된 사업장의 이름을 기재합니다.

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 한
				지역본부 및 지사복지부(팀)
	신청서 작정		신청서 제출			신청서 접수
						(지역본부 및 지사 복지부(팀))
						적격 확인 및 전산입력
						(지역본부 및 지사 복지부(팀))
						선발심사 및 대부결정
						(공단본부 월 단위 대부결정)
						통지서 발급
						(지역본부 및 지사 복지부(팀))
						명단통보
						대행금융기관