[별지 제64호의3서식]

(제1쪽)

근로장려금 신청명세서 작성방법

■ 세대원 및 부양자녀 명세

(※ 세대원 및 부양자녀는 지난 해 12월 31일을 기준으로 판단합니다)

1. ■세대원 및 부양자녀 명세는 본인, 배우자, 자녀 및 주민등록표상 동거가족으로서 부모가 없거나 부모가 부양능력이 없어서 실질적으로 부양하고 있는 만 18세 미만의 형제․자매, 손자녀를 순서대로 기재합니다(기재순서 : 본인→배우자→자녀→형제․자매→손자녀).

2. ①관계란 : 신청인과의 관계를 기재합니다.

3. ④부양자녀 여부란 : 아래에 해당하는 자를 “○”으로 표기합니다.

가. 연간 소득금액이 100만원 이하이고, 만 18세 미만인 자녀와 동거 입양자, ｢장애인고용촉진 및 직업재활법｣에 따른 중증장애인(연령제한 없습니다)

나. 주민등록표등본상 동거가족으로서 부모가 없거나 부모가 부양능력이 없어 실질적으로 부양하는 연간 소득금액이 100만원 미만인 만 18세 미만의 형제․자매, 손자녀

4. ⑤비고란 : 만 18세 이상 중증장애인 여부, 형제․자매, 손자녀를 부양하는 경우 등 그 사유를 기재합니다.

5. ⑥부양자녀 수란 : ④란의 해당 인원수를 기재합니다.

■ 근로소득 명세

6. ⑦신청인(주된 소득자)의 근로소득 및 ⑪배우자의 근로소득란은 급여 지급자별(⑧, ⑫)로 각각 기재하되, 총급여액(⑨, ⑬)은 연간 급여액에서 비과세소득을 제외한 급여액을 기재합니다.

7. 개인사업자인 배우자나 직계존비속으로부터 지급받은 근로소득, 사업자등록증 또는 고유번호가 없는 자로부터 지급받은 근로소득, ｢법인세법｣에 따라 상여처분된 근로소득은 근로장려금을 지급받을 수 있는 근로소득에 포함되지 않습니다.

■ 총소득금액 명세

8. 신청자 및 배우자의 이자소득(총수입금액), 배당소득(총수입금액), 부동산임대소득(필요경비를 차감한 총수입금액), 사업소득(필요경비를 차감한 총수입금액), 근로소득(총급여액), 연금소득(과세제외 금액을 포함한 총수입금액), 기타소득(필요경비를 차감한 총수입금액)을 각각 기재하되, 비과세소득은 제외하나 분리과세소득을 포함합니다.

9. ⑳란의 근로소득(총급여액)은 ■근로소득명세의 ⑮신청인과 배우자의 연간 총급여액에 개인사업자인 배우자나 직계존비속으로부터 지급받은 근로소득, 사업자등록증 또는 고유번호가 없는 자로부터 지급받은 근로소득, ｢법인세법｣에 따라 상여처분된 근로소득을 포함합니다.

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

(제2쪽)
근로장려금 신청명세서
■ 세대원 및 부양자녀 명세
①관 계	②성 명	③주민등록번호																④부양자녀 여부			⑤비 고
본인
⑥부양자녀 수																		명
■ 근로소득 명세
⑦신청인(주된 소득자)의 근로소득												⑪배우자의 근로소득
⑧급여 지급자 (사업자등록번호)			⑨총급여액									⑫급여 지급자 (사업자등록번호)							⑬총급여액
( - - )			원									( - - )							원
( - - )			원									( - - )							원
( - - )			원									( - - )							원
( - - )			원									( - - )							원
( - - )			원									( - - )							원
⑩합 계 액			원									⑭합 계 액							원
⑮연간 총급여액 (⑩+⑭)																			원
■ 총소득금액 명세
소 득 구 분												신청인								배우자
⑯이자소득(총수입금액)												원								원
⑰배당소득(총수입금액)												원								원
⑱부동산임대소득(총수입금액-필요경비)												원								원
⑲사업소득(총수입금액-필요경비)												원								원
⑳근로소득(총급여액)												원								원
연금소득(총수입금액)												원								원
기타소득(총수입금액-필요경비)												원								원
합계액 (⑯+⑰+⑱+⑲+⑳++)												원								원
연간 총소득금액 (란의 신청인과 배우자의 합계액)												원
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(제3쪽)
■ 재산 명세 (※ 모든 재산은 지난 해 6월 1일 현재 본인 및 세대원이 보유하고 있는 재산을 기준으로 판단하며, 1만원 미만은 버립니다)
가. 토지․건축물	1. ①소유자․②주민등록번호․③종류․④소재지․⑤면적란 : 각각 관련 서류(등기부등본, 토지대장, 건축물대장)에 기재된 사항을 기재합니다. 2. ⑥가액란 : 지방세 시가표준액을 기재합니다.
나. 전세금․임차 보증금	3. ⑧임차인․⑨주민등록번호란 : 임대차계약서상 임차인의 성명과 주민등록번호를 기재합니다. 4. ⑩종류란 : 아파트, 연립, 단독, 다가구, 상가, 오피스텔, 토지, 기타 등으로 기재합니다. 5. ⑪소재지란 : 등기부등본의 지번을 기재합니다. 6. ⑭전세금(보증금)란 : 임대차계약서상의 전세금, 보증금을 기재합니다.
다. 승용자동차 (영업용 자동차 제외)	7. 자동차등록원부상의 소유자, 주민등록번호, 자동차등록번호, 차종, 연식, 배기량 등을 기재합니다. 8. 가액란 : 지방세 시가표준액을 기재합니다.
라. 예금․적금․부금․예탁금․투자신탁 등 금융재산	9. 본인 및 세대원 개인별로 보유한 예금․적금․부금․예탁금․투자신탁 등 금융재산의 합계액이 5백만원 이상인 경우 개인별 모든 금융재산을 기재합니다. 다만, 금융재산 계좌별 잔액이 10만원 이하인 경우에는 그 합계액을 기재합니다.
마. 주식, 채권 등 유가증권	10. 본인 및 세대원 개인별로 보유한 주식, 채권 등 유가증권의 합계액이 5백만원 이상인 경우 개인별 모든 유가증권을 기재합니다. 다만, 유가증권 종목별 잔액이 10만원 이하인 경우에는 그 합계액을 기재합니다. 11. 유가증권종류란 : 주식(상장주식, 비상장주식), 채권(국채, 공채, 회사채) 등으로 기재합니다. 12. 가액란 : 한국증권선물거래소에서 거래되는 주식은 지난 해 6월 1일 현재 최종시세가액, 그 외 주식, 채권은 액면가액으로 기재합니다.
바. 부동산을 취득할 수 있는 권리(분양권, 입주권 등)	13. 분양회사 또는 재건축조합 등과 작성한 계약서상의 소유자, 주민등록번호, 소재지, 종류, 분양회사 등을 기재합니다. 14. 종류란 : 아파트, 연립, 단독, 다가구, 상가, 오피스텔, 토지, 기타 등으로 기재합니다. 15. 평가금액란 : 다음 구분에 따른 해당 금액을 기재합니다. - 분양권 : 지난 해 6월 1일 현재 불입한 금액 - 입주권 : 기존 건물과 부수토지의 평가액 + 납부한 청산금 (또는 기존 건물과 부수토지의 평가액 - 지급받은 청산금) - 토지상환채권․주택상환사채 : 액면가액
사. 골프장회원권	16. 골프회원권은 회원제 골프장을 이용할 수 있는 회원권을 말합니다. 17. 회원권 종류란 : 일반회원, 특별회원, 우대회원, 주중회원, 주중가족, VIP, 플러스, 기타 등으로 구분하여 기재합니다. 18. 가액란 : 지난 해 6월 1일 현재 국세청 기준시가를 기재합니다.
총재산가액	19. 총재산가액란은 ⑦+⑮+++++의 합계액을 기재합니다.
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■ 재산 명세
가. 토지․건축물
①소유자	②주민등록번호	③종류	④소재지	⑤면적(㎡)	⑥가액(시가표준액)
					만원
					만원
⑦합계액					만원
나. 전세금, 임차보증금
⑧임차인	⑨주민등록번호	⑩종류	⑪소재지	⑫면적(㎡)	⑬임대인 (주민등록번호)	⑭전세금 (보증금)
						만원
						만원
⑮합계액						만원
다. 승용자동차
⑯소유자	⑰주민등록번호	⑱자동차 등록번호	⑲제조사	⑳차종	연식	배기량	가액 (시가표준액)
							만원
							만원
■합계액							만원
라. 예금․적금․부금․예탁금․투자신탁 등의 금융재산
예금주	주민등록번호	금융기관․ 체신관서명	계좌번호	예금 잔액
				만원
				만원
				만원
합계액				만원
마. 주식, 채권 등 유가증권
소유자	주민등록번호	유가증권 종류	■발행회사 (사업자등록번호)	수량	가액
					만원
					만원
					만원
합계액					만원
바. 부동산을 취득할 수 있는 권리(분양권, 입주권 등)
소유자	주민등록번호	소재지	종류	분양회사 등 (사업자등록번호)	평가금액
					만원
합계액					만원
사. 골프장회원권
소유자	주민등록번호	골프장명 (사업자등록번호)	회원권 종류	회원권번호	가액(기준시가)
					만원
합계액					만원
총재산가액(⑦+⑮+++++)	만원
신청인은 ｢조세특례제한법 시행령｣ 제100조의7제4항에 따라 위의 내용을 신청하며, 위 내용을 충분히 검토하였고 신청인이 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 기재하였음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무대리인은 조세전문자격자로서 위 명세서를 성실하고 공정하게 작성하였음을 확인합니다. 세무대리인 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)