[별지 제10호서식]

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┃                                                                          ┃

┃      금 융 기 관 에 대 한 권 리 실 행 청 구 사 실 신 고 서               ┃

┃                                                                          ┃

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┃      │ 상 호 또는   │                  │ 사 업 자 │                  ┃

┃      │ 법  인  명   │                  │ 등록번호 │                  ┃

┃신고인├───────┼─────────┼─────┼─────────┨

┃      │ 대표자 성명  │                  │ 사업연도 │                  ┃

┃      ├───────┼─────────┴─────┴─────────┨

┃      │본점 또는 주된│                                                  ┃

┃      │사업장 소재지 │                                  (전화)          ┃

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┃                  권  리  실  행  청  구  내  용                          ┃

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┃청 구 연 월 일│청  구  자│  대상금융기관  │ 청 구 금 액│ 청 구 사 유  ┃

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┃              │          │                │            │              ┃

┃              │          │                │            │              ┃

┃              │          │                │            │              ┃

┃              │          │                │            │              ┃

┃              │          │                │            │              ┃

┃              │          │                │            │              ┃

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┃                                                                          ┃

┃     상품권법 제24조제2항의 규장에 의하여 위와 같이 권리실행              ┃

┃                                                                          ┃

┃     청구시설을 신고합니다.                                               ┃

┃                                             년       월       일         ┃

┃                                                                          ┃

┃                                           신고인       (서명 또는 인)    ┃

┃                                                                          ┃

┃                   귀하                                                   ┃

┃                                                                          ┃

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22227-10911 민                                                210㎜×297㎜

94. 1. 14 승인                                             신문용지 54g/㎡