급수시설공사 시행신청서 1. 아래와 같이 급수를 받고자 광주광역시 수도 급수 조례 제6조의 규정에 의하여 신청함. 2. 다만 본인 소유의 급수공사가 완공되면 급수 장치(옥내시설 제외)를 귀 시에 기부채납함. 200 년 월 일 신청자 주소 : 광주광역시 구 동 번지 성 명 : □ 주민등록번호 : 전 화 번 호 : 광주광역시 상수도사업본부 남부사업소장 귀하	현 장 조 사 서 아래와 같이 조사 보고함. 200 년 월 일 조사자 : 직명 성명 □
조 사 내 용
구 분	신규( ) 교체( ) 개조( )
본관구경	m/m
도로굴착	L= m B= m A= m2
공사개요	관 경	연 장	계량기구경
m/m	m	m/m
m/m	m	m/m
m/m	m	m/m
신 청 내 용	급 수 현 황
급전위치	광주광역시 구 동 번지	계량기 구 경	자재 명	수 용 세대주	급수전 수 압	비고
구 분		용 도		m/m			㎏/㎠
수전번호		계량기수 및 구경		급수상태
건 축 물 내 역	조사자 의 견
허가번호		허 가 년 월 일
준공번호		준 공 년 월 일		공 사 비 내 역
건 축 주		건물구분		구 분	내 역	수용가부담
건축면적		세 대 주
관급자재대
시설분담금
기 타		확 인 자
수 수 료
민 원 접 수
순 공사비
일 시		번 호
부가가치세
처리부서		처리자
포장복구비
승인통지 ․ 통제
계
결재	담당자	소 장
구분	승 인	불 승인	통 제
민 원	설 계
등록 번호	남부 -	남부 -
일자	200 . . .	200 . . .

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