〔별지 제29호의21서식〕                                      (제38조의18)

기능검정경비책정(변경)신고서
신청인	성 명			주민등록번호		～
	주 소		(전화) -
전문학원	명 칭				지정번호
	소 재 지		(전화) -
책정(변경)하고 자 하는 경비의 금 액
책정(변경) 사 유
도로교통법시행규칙 제38조의20의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 ○○자동차운전전문학원 학 감(성 명) 인 ○○지방경찰청장 귀하
구비서류		1. 원가조사표 1부 2. 기능검정경비의 신․구대비표(변경신고의 경우에 한한다) 1부

21026 - 40011 민                                                  210㎜×297㎜

‘95. 6. 23.승인                                         (신문용지 54g/㎡)