[별지 제99호서식]

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│                        기본병과분야 현역장교편입지원서                           │

│                                                                                  │

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│성    명│                          │주민등록│                                  │

│        │                          │번    호│                                  │

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│주    소│                          │본    적│                                  │

│        │                          │        │                                  │

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│고시구분│                          │근 무 처│                                  │

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│         위 본인은 병역법 제59조 및 병역법시행령 제123조의 규정에 의하여          │

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│       기본병과분야 현역장교편입을 지원합니다.                                    │

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│                                             년      월      일                   │

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│                                         출 원 인                (서명 또는 인)   │

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│                 병  무  청  장   귀 하                                           │

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46249-13211민                                                      182mm × 257mm

'94.12.15승인                                                     신문용지 54g/㎡