[별지 제5호서식]	(앞면)

기 준 기 검 사 신 청 서					처 리 기 간
					30일
① 회 사 명		② 전 화 번 호
③ 대 표 자		④ 주민등록번호
⑤ 기 준 기 명
⑥ 형 식 ‧ 능 력
⑦ 제 조 자
⑧ 기 물 번 호
계량및측정에관한법률시행규칙운용규정 제33조제3항의 규정에 의하여 기준기검사를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 국 립 기 술 품 질 원 장 귀하
덧붙임：검사신청 기물				수 수 료
				계량및측정에관한법률시행규칙운용규정 제33조의 규정에 의함

2824-287-03411 민 ’96. 9. 30 승인	210㎜×297㎜ 인쇄용지(특급)70g/㎡

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒷면)

신 고 인			경 유 기 관	처 리 기 관
				국립기술품질원 표준계량부
			신청서 제출
	신청서 작성				접 수
					검 토
	통보				검 사
					성 적 서 작 성
					기 안 결 재