[별지 제1호서식] <개정 95․10․14>

(앞  면)

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긴급자동차지정신청서(제1조제1항)                 ┃처리기간┃

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┃   1일  ┃

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┃신│①성      명│                  │②주민등록번호│                    ┃

┃청├──────┼─────────┴───────┴──────────┨

┃인│③주      소│                                                        ┃

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┃④자동차의  종류│            │⑤차      명│        │⑥형식│          ┃

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┃⑦자동차등록번호│            │⑧원동기번호│                            ┃

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┃⑨용          도│                                                        ┃

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┃⑩긴급자동차로서│                                                        ┃

┃  의    장    치│                                                        ┃

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┃⑪자동차소유자의│            │⑫주        소│                          ┃

┃                │            ├───────┼─────────────┨

┃  성          명│            │⑬주민등록번호│          -               ┃

┠────────┼──────┴───────┴─────────────┨

┃⑭기타 참고 사항│                                                        ┃

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┃                                                                          ┃

┃    위와 같이 도로교통법시행령 제2조제1항의 규정에 의하여 긴급자동차의    ┃

┃                                                                          ┃

┃  지정을 신청합니다.                                                      ┃

┃                                                                          ┃

┃                                년        월        일                    ┃

┃                                                                          ┃

┃                                        신청인                   (인)     ┃

┃  (지방경찰청장)   귀하                                                   ┃

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┃                                                                │수 수 료┃

┃  구비서류 : 없음                                               ├────┨

┃                                                                │5,000원 ┃

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┃  ※ 자동차를 사용하는 사람이 법인인 때에는 그 명칭 대표자의 주소, 성명을 ┃

┃     기재하십시오.                                                        ┃

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2106-139민(1)                                                   190㎜×268㎜

85.1.28 승인                                               (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                 (뒷  면)

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┃                                  │        처     리    기     관        ┃

┃         신     청     인         ├───────────────────┨

┃                                  │        지   방   경   찰   청        ┃

┠─────────────────┼───────────────────┨

┃                                  │                                      ┃

┃        ┌───────┐        │        ┌───────┐            ┃

┃        │신 청 서 작 성├────┼───→│접          수│            ┃

┃        └───────┘        │        └───┬───┘            ┃

┃                  ↑              │                │                    ┃

┃                  │              │                ↓                    ┃

┃                  │              │        ┌───────┐            ┃

┃                  │              │        │검          토│            ┃

┃                  │              │        └───┬───┘            ┃

┃                  │              │                │                    ┃

┃                  │              │                ↓                    ┃

┃                  │              │        ┌───────┐            ┃

┃                  │              │        │결          재│            ┃

┃                  │              │        └───┬───┘            ┃

┃                  │              │                │                    ┃

┃                  │              │                ↓                    ┃

┃                  │    교   부   │        ┌───────┐            ┃

┃                  └───────┼────┤지 정 증 작 성│            ┃

┃                                  │        └───────┘            ┃

┃                                  │                                      ┃

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