[별지 제3호서식]<개정 ’91. 9. 4>                             (제1조제4항)

긴급자동차지정증재교부신청서 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□											처리기간
											즉 시
신청인		① 성 명					②주민등록번호			～
		③ 주 소
지 긴 급 정 자 동 된 차	④ 종 류				⑤ 차 명					⑥ 형 식
	⑦ 등록번호				⑧ 원동기번호
	⑨ 용 도
⑩ 재교부신청이유				□ 잃어버림 □ 헐어 못쓰게 됨
지정증 교부 연 월 일				. . .		지정번호
관할경찰서장 확 인				위 사실을 확인합니다. 년 월 일 경 찰 서 장
도로교통시행규칙 제1조제4항의 규정에 의하여 위와같이 신청하오니 재교부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 ⃝ ⃝ 경 찰 서 장 귀 하
구 비 서 류			없 음										수수료
													5,000원

21026 - 37211민(1)                                        210㎜ × 297㎜

‘85.  1. 28. 승인                                      (신문용지 54g/㎡)