[별지 제 11 호 서식] (84. 5. 12. 개정)
					□ 납세완납 □ 징수유예 □ 미 과 세	증 명 서
발급번호 제 호
납 세 의무자		① 성명(대표자)					② 주민등록번호
		③ 주 소
④ 상 호 또 는 명 칭
⑤ 소 재 지
⑥ 영 업 종 목
지방세법 제 39 조 제 1 항의 규정에 의하여 이 증명서를 발급하는 날 현재 체납액이 없음을 증명합니다.
(	지방세법 제 39 조 제 2 항의 규정에 의하여 이 증명서를 발급하는 날 현재 징수유예한 체납액을 제외한 지방세의 체납액이 없음을 증명합니다.										)
(	지방세법 제 39 조 제 1 항의 규정에 의하여 이 증명서를 발급하는 날 현재 과세실적(주민세 개인 균등할 제외)이 없음을 증명합니다.										)
	19 년 월 일 시 장 군수(읍·면장) □ 구 청 장
※ 이 증명서의 유효기간은 년 월 일까지입니다. (유효기간의 계산방법은 발급한 날로부터 계산하여 30일이 되는 날의 24시까지입니다.) ※ 발급번호는 발급대장의 일련번호를 기입하되, 매 통마다 0번호를 붙인다.
2103-18일(1) 1984. 3. 7. 승인									190㎜ × 268㎜ (신문용지 54g/㎡)