[별지 제1호서식]

(앞쪽)

※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오. 처리기간
노령연금지급청구서 즉 시
수급권자	성 명		주민등록번호							－								전화번호
주 소	우편번호□□□－□□□
고용보험법상 구직급여 수령여부	□ 수령 □ 미수령
지급받고자 하는 금융기관		계좌번호
소득있는 업무 종사 여부	□종 사 □비종사	소득월액	원	소득형태	□ 취업 □ 개인사업 □ 기타( )
가 급 연 금 지급 대상자	번 호	성 명	주 민 등 록 번 호	수급권자와의 관계	※ 장 애 표 시
①								-
②								-
③								-
④								-
☞ “선택급여”란은 급여발생사유가 2이상인 경우에만 기재하십시오.
※ 급여선택	발생급여 (발생일)	① ② ③ ( / / ) ( / / ) ( / / )	선택급여 (발생일)	( / / )
☞ 아래란은 위 수급권자가 청구인에게 노령연금의 지급청구를 대리하게 하는 경우에만 기재하십시오.
대리청구 사 항	대리사유	□해외체류 □수감 □기타	수급권자 (기관장확인)	(인) (직인)
대리(확인) 일 자
청 구 인	성 명		주민등록번호							-								전화번호
주 소	우편번호□□□－□□□	수급권자와의관계
	수 수 료 국민연금법시행규칙 제24조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 노령연금의 없 음 지급을 청구합니다.
접 수 인	청 구 일 : . . . 청 구 인 : (서명 또는 인) 국 민 연 금 관 리 공 단 이 사 장 귀 하

31315-01711민                                                                  210㎜×297㎜

'98.12.22.승인                                                       일반용지60ｇ/㎡

(뒷쪽)
노령연금지급청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
	청 구 인	경 유 기 관	국민연금관리공단
	┌────── │ 청구서작성 └────── ┌─────┐ │ 수 령 │ └─────┘	┌────────── │ 금 융 기 관 │ │ 청구인 통장에 입금 └──────────	지 사 청구서 접수 및 수급권 확인 본 부 지급의뢰 지급액 통지 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □ 지 사 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □ 통지서 교부 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
《 구 비 서 류 》
1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증의 제시로 이에 갈음할 수 있습니다) 2. 주민등록표등본 1부(가급연금지급대상자가 있는 경우에 한합니다) 3. 노령연금수급권자의 인감증명서 1부(대리인이 청구하는 경우에 한합니다) 4. 근로소득원천징수영수증 사본 또는 사업자등록증 사본 1부(소득이 있는 업무에 종사하는 경우에 한합니다)
《 기재요령 및 유의사항 》
1. □※□ 표시란은 기재하지 마십시오. 2. 수급권자의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소, 우편번호를 반드시 기재하십시오. 3. 지급받고자 하는 금융기관의 예금통장은 반드시 입출금이 가능한 청구인 본인의 것이어야 합니다. 4. “가급연금지급대상자”란은 수급권자 또는 가입자이었던 자에 의하여 생계를 유지하고 있던 자중에서 다음에 해당하는 자를 기재하십시오(다만, 아래의 자가 연금수급권자인 경우는 제외됩니다). 가. 배우자 나. 18세미만 또는 장애등급 2급이상에 해당하는 자녀 다. 60세이상 또는 장애등급 2급이상에 해당하는 부모(배우자의 부모를 포함합니다) 5. “선택급여”란은 국민연금법시행규칙 제28조의 규정에 의한 급여선택신고를 하여야 하는 경우에 급여의 종류 및 발생일을 기재하십시오. 6. “대리청구사항”란은 수급권자의 해외체류, 수감 등의 사유발생으로 대리인이 청구하는 경우에 기재하십 시오. 7. 대리인이 청구하는 경우 수급권자의 날인은 인감증명서상의 인감과 동일하여야 합니다. ※ 기관장 확인은 교도소 또는 보호감호시설 등에 수용중인 경우로서 그 당해 기관장이 확인하는 경우를 말합니다.