[별지 제2호 서식]

노인건강진단기관지정신청서				처리기간
				14일
① 기 관 명
② 소 재 지	(전화번호 : )
③ 대 표 자 성 명		④ 주 민 등 록 번 호
⑤ 진 료 과 목
노인복지법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 노인건강진단기관으로 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명또는 도장) 구 청 장 귀 하
구비서류 : 의료기관 개설 허가증 사본 1부					수 수 료
					없 음

31313-13211민                                                           210㎜×297㎜

94. 6.15승인                                                         (신문용지 54g/㎡)