노인의료복지시설설치신고서											처리기간
											7일
신청인	성 명 (대표자)					법인명
	주 소	(전화 : )
복지 시설	명 칭		시설의 종류
	소 재 지
	시설의 장		주민등록번호
이 용 정 원		명		사업개시예정일
직 원		총 인 원			자격보유자					비 고
		명			명
예 산		수 입 액			지 출 액					비 고
		천원			천원
노인복지법 제35조 및 동법시행규칙 제20조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
※ 구비서류 1. 설치하고자 하는 자의 주민등록표등본 1부(법인의 경우에는 정관 및 법인등기부 등본 각 1부) 2. 위치도․평면도 및 설비구조내역서 각 1부 3. 입소보증금․이용료 기타 입소자의 비용부담 관계서류 1부 4. 사업계획서(제공되는 서비스의 내용 및 의료기관과의 연계에 관한 사항을 포함 합니다) 1부 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(유료노인요양시 설 및 유료노인전문요양시설의 경우에는 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음 할 수 있습니다) 각 1부												수수료
												없 음

[별지제16호서식]

31313-14611민                                                           210㎜×297㎜

’98. 5. 20 승인                                                        일반용지 60g/㎡