노인주거복지시설설치신고서					처리기간
					7일
신청인	성명(대표자)		법인명
	주 소
	명 칭		시설의 종류
복지시설	운영형태(노인복지주택만 기재)		□분양형 □임대형 □혼합형
	소 재 지
	시설의 장		주민등록번호
입소정원		명	사업개시예정일
직 원		총 인 원	자격보유자	비 고
		명	명
예 산		수 입 액	지 출 액	비 고
		천원	천원
노인복지법 제33조제2항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
※구비서류 1.설치하고자 하는 자의 주민등록표등본 1부(법인의 경우에는 정관 및 법인 등기부등본 각 1부) 2. 위치도․평면도 및 설비구조내역서 각 1부 3. 입소보증금․이용료 기타 입소자의 비용부담 관계서류 1부 4. 사업계획서(제공되는 서비스의 내용을 포함하며, 유료양로시설 및 유료 노 인복지주택의 경우에는 의료기관과의 연계에 관한 사항을 포함합니다)1부 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(유료양로시 설의 경우에는 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음할 수 있습니다)각1부						수수료
						없음

[별지 제 13호서식]

31313-14611민                                                           210㎜×297㎜

’98. 5. 20 승인                                                        일반용지 60g/㎡