녹색자동차운전면허 갱신신청서

○○ 지방경찰청장 귀하

도로교통법 제74조의 규정에 의하여 다음과 같이 녹색자동차 운전면허증을 갱신 신청합니다. 19 년 월 일 성명 (서명또는인)	담 당	반 장	장 장
신청인	성명	한 글	한 자	주민등록 번 호		사 진 (탈모․무배경) 3.0m×4.5cm
주 소		전 화
보유면허	면 허 종 별	제 1 종	제 2 종
대 형	보 통	소 형	특 수	보 통	소 형	특 수	원 자
1	2	3	4	5	6	7	8
면 허 번 호		접수지경찰서
면허교부일시		유효기간
면 허 조 건
병력(病歷) 신고서(녹색면허신청자가 기재)
(1) 귀하는 정신분열증․정동장애․고도의 성격장애 및 이에 준하는	있음	없음
정신병적 상태로 치료받은 사실이 있습니까? 병명 : 치료개시일: 치료종료일: 치료병원 :
(2) 귀하는 경련성질환(간질)으로 치료받은 사실이 있습니까?	있음	없음
병명 : 치료개시일: 치료종료일: 치료병원 :
(3) 귀하는 마약․대마․향정신성의약품․알콜중독으로 치료받은 사실	있음	없음
이 있습니까? 병명 : 치료개시일: 치료종료일: 치료병원 :
19 년 월 일 신고인 성명 (서명 또는 인) ※ 허위사실을 기재하여 운전면허를 받은 경우 도로교통법 제109조 제5호에 의거 1년 이하의 징역이나 100만원이하의 벌금형으로 벌하고 면허가 취소됩니다.
판정관 의견	적정․정밀검사 필요	판정관 성명	(인)

※구비서류 :구면허증, 칼라사진(반명함판)2매, 수수료3,500원