[별지 제37호서식] <개정 2002‧4‧11, 2006‧1‧20>

농지보전부담금 납입기간연장신청서									처리기간
									10일
신청인 (납 입 의무자)	성 명 (명 칭)		주민등록번호 (법인등록번호)
	주 소							(전화 : )
부 과 결 정 사 항	전용목적
	납입기한	년 월 일		통지번호		□□-□□□□□-□□□□□-□□
	통지금액 (원)
신 청 사 항	연장기간
	연장사유
｢농지법 시행령｣ 제54조제3항 단서․제4항 및 동법 시행규칙 제40조제1항의 규정에 의하여 농지보전부담금의 납입기한 연장을 신청합니다(아울러 연장된 납입기한내 미납시 관계법령에 따른 어떠한 조치도 감수할 것을 확약합니다). 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (납입의무자) 농 림 부 장 관 시 ․ 도 지 사 귀하 시장·군수·자치구구청장
구 비 서 류										수수료
1. 농지보전부담금 납입재원의 조달계획서 2. 기타 농림부장관이 정하는 서류										없 음
					210㎜ × 297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))