[별지 제43호서식] <개정 2002‧4‧11>

농지보전부담금 분할납부신청서
신청인	성명(명칭)			주민등록번호 (법인등록번호)
	주 소							(전화 : )
농지보전부담금 부과예정내용		면 적(㎡)				금 액(원)
신청 사항	납입기한	공사착수전	1회			2회			3회
		년 월 일	년 월 일			년 월 일			년 월 일
	농지보전부담금 분할납부액
	사 유
｢농지법 시행규칙｣ 제43조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 농지보전부담금의 분할납부를 신청합니다.
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
농 림 부 장 관 시 ․ 도 지 사 귀하 시장·군수·자치구구청장
					210㎜ × 297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))