NO.12

[별지 제33호서식]	(앞  쪽)

복구비용반환청구서									처 리 기 간
									15일
①청 구 인	성 명 (명 칭)					주민등록번호
	주 소		(전화번호 : )
②타용도 일시 사용한 농지	소 재 지		번지 외 필지
	면 적 계		㎡		답		㎡			전			㎡
③ 허 가 기 간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
④ 농지로의 복 구 일	년 월 일				⑤ 허가증번호			제 호
⑥ 복 구 비 용	원				⑦ 예 치 방 법			□현금 □보험증권
농지법시행령 제48조의 규정에 의하여 위와 같이 복구비용예치금의 반환을 청구합니다. 년 월 일 청구인 서명(인)
농 지 관 리 담당부서의 확 인		농지로의 복구가 완료되었음을 확인합니다. 년 월 일 조 사 자 직 성명 □ 담당과장 직 성명 □
시장․군수․자치구 구청장 귀하 ※ 구비서류 1. 복구비용예치증서 1부 2. 농지로의 복구가 완료되었음을 입증하는 서류 1부												수 수 료
												없음
27272 - 33211민 '95. 11. 10. 제정				210㎜ × 297㎜ (신문용지 54ｇ/㎡)

(뒷  쪽)

※ 이 신청서는 무료로 배부되며 아래와 같이 처리합니다.

신 청 인				처 리 기 관(시․군․구)
	신청서작성				→	농지관리담당부서의 확인
	↑						│ ↓
						세입․세출외 출납담당 공무원
			(복구비용등 반환)