[별지 제78호서식] <개정 94․12․31>

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┃                                                                                                                  │처리기간┃

┃                                               농지세 비과세 신청서                                               ├────┨

┃                                                                                                                  │즉    시┃

┠─────────┬───┬───────────┬───────┬──────────┬─────┬──────┴────┨

┃                  │①성명│                      │②주민등록번호│                    │③전화번호│                      ┃

┃  납 세 의 무 자  ├───┼───────────┴───────┴──────────┴─────┴───────────┨

┃                  │④주소│                                                                                                ┃

┠─────────┼───┼────┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬────┬───┬────┬───┨

┃   ⑤농지소재지   │⑥    │⑦      │⑧    │⑨    │⑩    │⑪    │⑫      │⑬      │⑭      │⑮    │<16>    │<17>  ┃

┃                  │      │        │      │비과세│비과세│      │예    상│실    질│        │비과세│피해상황│      ┃

┠───┬──┬──┤지  목│경작면적│비과세│사  유│신  청│재  배│소득금액│소득금액│산출세액│세  액│또는 비 │적  요┃

┃읍․면│ 리 │지번│      │  (㎡)  │구  분│발  생│기  간│농작물│  (원)  │  (원)  │  (원)  │ (원) │과세사유│      ┃

┃      │    │    │      │        │      │연월일│      │      │        │        │        │      │        │      ┃

┠───┼──┼──┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┨

┃      │    │    │      │        │      │      │      │      │        │        │        │      │        │      ┃

┃      │    │    │      │        │      │      │      │      │        │        │        │      │        │      ┃

┃      │    │    │      │        │      │      │      │      │        │        │        │      │        │      ┃

┃      │    │    │      │        │      │      │      │      │        │        │        │      │        │      ┃

┃      │    │    │      │        │      │      │      │      │        │        │        │      │        │      ┃

┃      │    │    │      │        │      │      │      │      │        │        │        │      │        │      ┃

┠───┴──┴──┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴────┴───┴────┴───┨

┃               200                                                                                                          ┃

┃    지방세법 제   조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.                                                                  ┃

┃               201                                                                                                          ┃

┃                                                                                                                            ┃

┃                                                     년      월      일                                                     ┃

┃                                                                                                                            ┃

┃    시장(군수)  귀하                                                                                                        ┃

┃                                                   신청인         주소                                                      ┃

┃                                                                  성명                                    (서명 또는 인)    ┃

┃                                                                                                                            ┃

┠────────┬────────────────────────────────────────────────┬────┨

┃구비서류 : 없음 │                                                                                                │수 수 료┃

┠────────┘                                                                                                ├────┨

┃                                                                                                                  │없    음┃

┃ 1. 비과세구분 용도구분에 의한 비과세, 개간․간척등에 대한 비과세등으로 구분기재                                  └────┨

┃                                                                                                                            ┃

┃ 2. 피해상황 또는 비과세사유를 구체적으로 작성 기재하고 증빙자료 첨부                                                       ┃

┃                                                                                                                            ┃

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2103－211민                                                                                                       268㎜×190㎜

84.12.11 승인                                                                                                (신문용지 54g/㎡)