[별지 제84호 서식](84. 12. 31 개정)

농지 소득금액 확정신고 및 자진납부 계산서								처리기간
								즉 시
납세의무자		① 성 명	( 한글 ) ( 한자 )		② 주민등록 번 호
		③ 주 소			④ 전화번호
농 지 세 액 계 산 내 역
⑤ 총 수 입 금 액				원
⑥ 필 요 경 비				원
⑦ 소 득 금 액 ( ⑤ - ⑥ )				원
⑧ 기 초 공 제 및 비 과 세				원
⑨ 과 세 표 준				원
⑩ 세 율				%
⑪ 산 출 세 액 ( ⑨ × ⑩ )				원
기납부세액	⑫ 중 간 예 납 세 액			(1기) 원 (2기) 원
	⑬ 수 시 부 과 세 액			원
	⑭ 특 별 징 수 세 액			원
	⑮ 소 계			원
환 급 세 액 ( ⑪ ～ ⑮ )				원
차감자진납부할세액 ( ⑮ ～ ⑪ )				원
지방세법 제215조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 구 청 장 귀하
구비서류 : 없 음							수 수 료
							없 음

2103-215민	210mm×297mm

81. 9. 10승인	(신문용지 54g/m2)