농지원부 열람 및 등본 발급위임장
신 청 내 용			농지원부 등본 ( )통			발급용도
위임 하는 사람	성 명		O O O		주민등록 번 호		-			세대주 성 명
	주 소		OO시 OO구 OO동 OO번지 (전화번호 : OOO-OOO-OOOO)
위임 받은 사람	성 명		O O O		주민등록 번 호		-
	주 소		OO시 OO구 OO동 OO번지 (전화번호 : OOO-OOO-OOOO)
공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제10조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 위임합니다. 20OO년 O월 O일 위임하는 사람 O O O (인)
※ 이 위임장에 의하여 농지원부의 열람 또는 등본 발급을 신청하는 경우에는 위임한 자의 성명, 주민등록번호, 세대주성명 및 주소를 정확히 기재하여야 하며, 이 경우 담당공무원은 기재사항을 확인하기 위하여 해당자의 주민등록증(사본)의 제시를 요구할 수 있습니다.
				유 의 사 항
다른 사람의 서명 또는 인장의 도용 등으로 허위의 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조 내지 232조의2의 규정에 의하여 5년 이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금형을 받게 됩니다.
21012-02511민 99. 6. 18 승인											210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡