NO 225

[별지 제43호서식]

농지조성비 및 전용부담금분할납부신청서
신청인	성명(명칭)				주민등록번호 (법인등록번호)
	주 소									(전화번호 : )
부과예정내용	구 분		면 적 (㎡)				금 액 (원)
	합 계
	농지조성비
	전용부담금
신청사항	납입기한		공사착수전	1회				2회			3회
			년 월 일	년 월 일				년 월 일			년 월 일
	금액	농지조성비
		전용부담금
	사 유
농지법시행규칙 제43조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 농지조성비 및 전용부담금의 분할납부를 신청합니다.
년 월 일 신 청 인 (인)
시․도지사 시장·군수·구청장 귀하
27272 - 33811민 '95. 11. 10. 제정						210㎜ × 297㎜ (신문용지 54g/㎡)