(앞 쪽)

능력개발대부금대부신청서	처리기간
신청접수일부터 5일
①사 업 장 관 리 번 호			-							-		-				-
②신 청 인	성 명		주민등록번호
주 소	□□□-□□□ (전화 : /이동전화: )
③사 업 장	명 칭		입 사 일
근무부서	□사무직, 기타 □생산직	기 업 규 모	□우선지원대상기업 □대기업
소 재 지	□□□-□□□ (전화 : )
우편물수령희망주소	□ 자택 □ 사업장
④수강기관 개 요	학 교 명		훈련기관 구 분	□ □ □ □ □ 2년제 3년제 4년제 대학원 대학원 석 사 박 사
학 과 명 (주, 야간)	과 (□주간 □야간)
□ □ 훈련시설 기타( )
훈련기관명		⑤장학금․보조금 수혜사실여부 및 금액	□ 있음( 천원) □ 없음 ※ 당해 등록학기만 기재
훈련과정명
등록학기 (입학년도)	학년 학기 ( 년도)	⑥대부신청액	천원 ※ 천원단위 미만 절사
수 업 료 기타납부금	천원 (입학금, 수업료, 기성회비 등)	⑦보증방법	□ 개별보증(농협중앙회) □ 신용보증(우리은행) ※ 신용보증시 근로복지공단 방문
고용보험법시행령 제30조의4 및 동법시행규칙 제41조의3제3항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ◯◯지방노동(청․사무소장)장 귀하
※ 구비서류 1. 수업료등(수업료, 기성회비 등)의 납입고지서 또는 영수증 사본 2. 명장․기능경기대회 입상자, 장애인 또는 신노사문화우수기업 또는 남녀고용평등 우수기업 소속근로자임을 증명하는 서류(해당자에 한합니다)	수수료
없 음

※ 표시란은 기재하지 아니합니다.

※ 심 사 란	대 부 대 상			□ 대상 □ 비대상				대부대상제외사유
	대부대상우선순위			□ □ □ □ □ □ □ □ □
※ 결 재 란	담당		팀장			과장		청 (소) 장			결재년월일
											. . .
					210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

처 리 기 관		신 청 인	협 조 기 관 (은 행)
지방노동관서장
			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))

접  수

신청서 작성

확인․검토

확  정

통  보

대부약정 체결

대  부

(대부대상자 확정)

(민원실, 관리과)

[별지 제1호서식]

서 약 서 본인은 능력개발대부를 받음에 있어 능력개발대부금대부신청서에 기록한 내용이 모두 사실임을 확인하며 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다. 1. 본인은 능력개발대부제도가 근로자의 능력개발촉진을 위한 국가시책의 일환임을 자각하여 대부관련 제규정을 충실히 이행함은 물론 대부업무에 성실히 협조하겠습니다. 2. 본인의 장학금․보조금․지원금․융자금 등의 수혜사실 및 금액은 신청서에 기재된 내용과 같음을 확인합니다. 3. 허위 기타 부정한 방법으로 대부금을 대부받았을 경우 즉시 반환하겠으며, 이를 이행치 아니할 경우 본인에게 발생되는 제반 불이익에 대해서는 본인이 감수하겠습니다. 200 . . . 서약자： (서명 또는 인) ○○지방노동(청․사무소)장 귀하
		210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))