[별지 제3호 서식]

(시행규칙 제1조의2 관련)

다년생수목의 재식(이식)허가신청서							처리기간
							일
신청인	① 상호 및 명칭		② 주민등록번호
	③ 주 소
		신 청 내 용
④ 장 소
⑤ 하 천 명
수목 재식 (이식)	⑥ 종 류			⑦ 수 량
	⑧ 소 유 자
	⑨ 시 기			⑩ 면 적
	⑪ 기 간	. . . ～ . . . ( 일간)
⑫ 신 청 목 적
⑬ 신 청 사 유
특정다목적댐법 제5조의3제3항 및 동법시행령 제1조의4제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 귀하
<구비서류> 1. 시행계획서 2. 지적도

30305-01111 인                                             210㎜×297㎜

94. 6. 30  승인                                             신문용지 54g/㎡