[별지 제8호 서식]

다른 진료지구 진료승인신청서									처리기간
									2일
보호기관기호					보 호 기 관 명
세 대 주 성 명					주 민 등 록 번 호
수 진 자 성 명					주 민 등 록 번 호
주 소		서울특별시 구 동 번지 호
현진료기관명					주 소
희망진료지구(의료보호진료기관)
신청사유(신청인이 구체적으로 기입)
위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) (수진자와의 관계 : ) 구 청 장 귀 하
구비서류 1. 응급환자의 경우 응급진료를 담당한 의사의 소견서 2. 이송환자의 경우 진료의뢰서										수 수 료
										없 음
다른 진료지구 진료승인서
※승인번호			※수진자성명			※승인진료지구 (의료보호진료기관)
위와 같이 다른 진료기구 의료보호진료기관에서의 진료를 승인합니다. 년 월 일 구 청 장 (서명 또는 도장)
비고 1. ※란은 보호기관에서 기재합니다. 2. 신청서는 2부 작성하여 1부는 보호기관에서 보관하고 1부는 진료받고자 하는 진료기관에 제출합니다.

31312-03111 민                                                       210mm×297mm

91. 8. 12 승인                                                       (신문용지 54g/㎡)

사무명	다른 진료지구 진료승인신청안내					처리부서
						사회복지과
사무 내용	의료보호대상자가 지정진료지구가 아닌 다른 진료지구에서 진료를 받고자 할 때 신청하는 민원사무임
처리과정	접 수 처	사회복지과	경 유 처	없 음	처 분 청		구 청 장
	대 조 공 부	의료보호대 상자연명부	비 치 대 장	없 음	처 리 기 간		2 일
	최 종 결 재	과 장	수 수 료	없 음	면 허 세		없 음
	현 장 조 사 사 항
	처 리 요 건
	후 속 민 원
	처 리 흐 름	접 수 → 검 토 → 결 재 → 다른진료지구 진료승인 → 송 부
근거 법규	의료보호법시행령 제13조 및 같은법시행규칙 제11조
구비 서류	1. 응급환자의 경우 응급진료를 담당한 의사의 소견서 2. 이송환자의 경우 진료의뢰서
처리 요령 및 유의 사항