[별지 제5호서식]                                                           (앞쪽)

허가번호			대기배출시설변경허가신청서													처리기간
제 호																10일
신청인	① 상 호(사업장명칭)
	② 성 명(대 표 자)							③ 주민등록 번 호
	④ 주 소				(전화번호 : )
⑤ 사 업 장 소 재 지					(전화번호 : )
⑥ 설 치 예 정 일										⑦ 가동개시 예 정 일			년 월 일
변경내용	시설변경	⑧ 기 존 사 항							⑨ 변 경 사 항
		시 설 명		연료 및 원료사용량		용 량	수량		시 설 명		연료 및 원료사용량				용 량		수량
	기타 변경
대기환경보전법 제10조제2항의 규정에 의하여 배출시설의 변경허가를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀 하
※ 구비서류														수 수 료
														5,000원
1. 배출시설 설치허가증 원본 2. 배출시설 및 방지시설 설치내역서 1부 3. 방지시설의 일반도 1부 4. 방지시설의 연간 유지관리계획서 1부 5. 방지시설설치면제관련서류(방지시설설치면제신청자에 한합니다) 1부 6. 원료(연료를 포함한다)의 사용량 및 제품의 생산량과 오염물질 등의 배출량을 예측한 내역서 1부 7. 자가방지시설 설계시공 관련서류(자가방지시설 설계시공자에 한합니다) 8. 공동방지시설 설치관련서류(공동방지시설을 설치코자하는 자에 한합니다)

51317-01911민                                                                    210mm×297mm

'96. 8. 14 개정                                                                          (신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과), 환경관리청(환경산업과), 지방환경관리청(계획과 또는 관리과)
	신청서 작성					→	접 수
	↑							(민원실)
							↓
							검 토
							↓
							결 재