[별지 제6호 서식](개정 92. 8. 8)

허가번호		□대 기 □폐 수 배출시설 설치기간 연장신청서 □소음·진동											처리기간
													7일
제 호
① 상 호 (사업장명칭)
② 성 명 (대 표 자)						③ 주민등록번호
④ 사 업 장 소 재 지	(전화번호 )
⑤ 기 간 연 장 신 청 내 역
배출시설명				용 량	수 량			방지시설명		용 량				수 량
당 초							연 장 신 청 기 간
⑥ 착 공 예 정 일			년 월 일				⑧ 착 공 예 정 일				년 월 일
⑦ 설 치 완 료 예 정 일			년 월 일				⑨ 설 치 완 료 예 정 일				년 월 일
⑩ 연장신청사유
대기환경보전법시행령 제2조 제4항, 수질환경보전법시행령 제2조 제4항 또는 소음·진동규제법시행령 제2조 제4항의 규정에 의하여 배출시설설치기간을 연장 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류 : 없 음												수 수 료
												없 음

51317-02211민	210㎜×297㎜

92. 6. 29승인	(신문용지 54g/㎡)