[별지 제1호서식]                                                           (앞쪽)

대기배출시설설치허가신청서	처리기간
10일
신청인	① 상 호(사업장명칭)
② 성 명(대 표 자)		③ 주민등록번호
④ 주 소	(전화번호 : )
⑤ 사 업 장 소 재 지	(전화번호 : )
신청내용	⑥ 업 종		⑦ 주생산품
⑧ 설 치 예 정 일	년 월 일	⑨ 가동개시 예 정 일	년 월 일
⑩ 대기오염물질 배출시설 및 방지시설
생산공정	배출시설	연료 및 원료사용량	용 량	수 량	방지시설명	용 량	수 량
⑪ 배출시설의 조업(예정)시간	⑫ 오염물질배출량
생산공정	배출시설	일일조업(예정)시간 (연간가동일)	종 류	배출량	처리방법
대기환경보전법 제10조제1항의 규정에 의하여 배출시설의 설치허가를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀 하
※ 구비서류	수 수 료
10,000원
1. 원료(연료를 포함합니다)의 사용량 및 제품의 생산량과 오염물질등의 배출량을 예측한 내역서 1부 2. 배출시설 및 방지시설 설치내역서 1부 3. 방지시설의 일반도 1부 4. 방지시설의 연간 유지관리계획서 1부. 5. 방지시설설치면제관련서류(방지시설설치면제신청자에 한합니다) 1부. 6. 자가방지시설 설계시공 관련서류(자가방지시설 설계시공자에 한합니다) 7. 공동방지시설 설치관련류(공동방지시설을 설치코자하는 자에 한합니다)

51317-01711민                                                                    210mm×297mm

'96. 8. 14 개정                                                                          (신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽)

※ 작성요령

1. 대표자 기재란에는 법인의 경우에는 성명 대신 직함을 기재하여도 됩니다.

2. 원료(연료를 포함한다)의 사용량 및 제품의 생산량과 오염물질 등의 배출량을 예측한 내역서는 원료 및 부원료의 최대사용량(최대시설용량), 제품명 및 생산량, 예상오염물질등의 종류 및 배출량을 배출시설 및 사업장별로 작성하여야 하며, 이 경우 오염물질 등의 종류 및 배출량을 산출한 방법을 표시하여야 합니다.

3. 배출시설 및 방지시설 설치내역서는 사업장배치도 및 공정흐름도에 배출시설 및 방지시설의 시설별 명칭․용량․수량 등을 기재하고, 원료등의 투입점과 오염물질배출점을 표시하여야 합니다.

4. 방지시설의 일반도는 방지시설의 종류․ 외형적 크기․ 처리용량 및 설비용량 등을 알아볼 수 있도록 배출구별로 작성하되, 방지시설업자가 작성한 경우에는 방지시설업체명을 정확히 기재하여야 합니다.

5. 방지시설의 연간 유지관리계획서는 사업장 전체에 설치된 방지시설에 대하여 설치, 운전, 보수비용 등을 단위  방지시설별로 구분하여 명확하게 제시하여야 합니다.

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과), 환경관리청(환경산업과), 지방환경관리청(계획과 또는 관리과)
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							↓
							결 재