[별지 제13호 서식]

(앞 면)

제 호 대 리 수 령 인 지 정 승 인 신 청 서						처리기간
						1일
보상금을	지급받는자	대 상 구 분		보 훈 번 호
		성 명		주민등록번호
		주 소	(전화번호 : )
		신 청 사 유		대리수령인 지 정 기 간	․ ․ 부터 ( 월간) ․ ․ 까지
대리	수령인	성 명		주민등록번호
		보상금을지급 받는자와의 관계		직 업
		주 소	(전화번호 : )
국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제33조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 지 방 보 훈 청 장 귀하 보 훈 지 청 장
구비서류 : 뒷면참조						수 수 료
						없 음

------------------------------ 자 르 는 선 -------------------------------------

제 호 대 리 수 령 인 승 인 서
신청인		대상구분		보훈번호		성 명
		신청사유		대리수령 지정기간	․ ․ 부터 ․ ․ 까지( 월간)
대리	수령인	성 명		주민등록번호			신청인과 의 관계	의
		주 소
위와 같이 대리수령인 지정을 승인합니다. 년 월 일 지방보훈청장 □ 보훈지청장 귀하

18181-00411민                                                               210mmX297mm

94. 12. 27승인                                                              인쇄용지 60g/㎡

(뒷면)

※ 구비서류
1. 보상금을 받을 자가 해외에 거주하는 경우 : 재외공관장의 확인서 또는 해외거주사실을 증빙할 수 있는 서류 1통 2. 질별 기타 부득이한 사유가 있는 경우 : 의사의 진단서 또는 기타 부득이한 사유를 증빙할 수 있는 서류 1통(대리수령인이 보상금을 지급받는 자의 배우자․자녀 또는 부모가 아닌 경우에 한한다)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다
신 청 인			경 유 기 관			처 리 기 관
						지방보훈청 또는 보훈지청
	신 청	-----	-------------------			----→	접 수
	↑ │						│ ↓
	│ │						확 인
	│ │		승인여부통지				│ ↓
	└----------		------------------			-----	결 재