대체조림비(전용부담금) 분할납부신청서										처 리 기 한
										15 일
① 신 청 인	성 명					주민등록번호 (사업자등록번호)
	주 소		(전화: )
부과내용	구 분		② 면 적 (㎡)				③ 금 액 (원)
	④ 계
	⑤ 대체조림비
	⑥ 전용부담금
신청사항	⑦ 납입기한		1 차		2 차				3 차
			년 월 일		년 월 일				년 월 일
	금 액 (원)	⑧대체조림비
		⑨전용부담금
	⑩ 사 유
산림법시행규칙 제19조의12의 규정에 의하여 위와 같이 대체조림비(전용부담 금)의 분할납부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 귀 하