[별지 제4호서식] <개정 98․1․13>                          (앞  쪽)

□ 대표자 변경신고서 □ 대리인					처리기간
					1일
신∩ 또 대는 대 표리 자인	①법인 또는 기 관 명
	②성 명		③주민등록번호
	④주 소
구∩ 또 대는 대 표리 자인	⑤법인 또는 기 관 명
	⑥성 명		⑦주민등록번호
	⑧주 소
⑨면허연월일 및 번 호
⑩매 립 장 소
⑪매 립 면 적		㎡
⑫매 립 목 적
공유수면매립법시행령 제5조 및 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다 년 월 일 피면허자 성명 (서명 또는 인) 신대표자(대리인) 성명 (서명 또는 인) 구대표자(대리인) 성명 (서명 또는 인) 시 ․ 도 지 사 지방해양수산청장 귀하 지방국토관리청장
구비서류					수 수 료
1. 인감증명서
2. 사실증명서류(주민등록표등본 또는 법인등기부등본)					없 음
※ 2인이상이 공동으로 면허를 받은 경우에는 전원이 연서․날인하여야합니다

30300-05011민                                                   210㎜×297㎜

97.8.29 승인                                     (일반용지 60g/㎡(재활용품))