[별지 제12호서식] <2007. 12. 24. 개정>                                    (앞면)

산재근로자 및 자녀 대학학자금 대부신청서

신청구분

처음신청

2회이상 신청

병역사항

병역필

미필

비해당

신청인

성명

주민등록번호

-

주소

연락처

☎                                 , 핸드폰 :

이메일

신청금액

십만원

관계

산재근로자 본인

배우자

자녀

기타(                   )

학생

성명

주민등록번호

학교

학교                     학과 (수시전형

해당

비해당)

입학년도

수업연한

학년

연락처

☎                                 , 핸드폰 :

산  재

근로자

성명

주민등록번호

-

※ 유의사항 : 정부보증 학자금대부와 중복신청이 불가합니다.

위와 같이 산업재해근로자 및 자녀 대학학자금 대부를 신청합니다.

t

년       월       일

www.wowform.com

신청인(학생 또는 보호자)                         (서명 또는 인)

근로복지공단       지역본부(지사)장  귀하

구비서류

처음 신청시

① 주민등록등본 1부    ② 등록금고지서 또는 영수증(신청학기분) 1부

③ 서약서(등록금 고지서 제출시) 1부 www.wowform.com

④ 가족관계증명서(또는 제적등본) 1부(주민등록등본으로 자녀 확인이 안되는 경우)

⑤ 직전년도 지방세 과목별 과세증명서(산재근로자, 배우자) 1부

2회이상 신청시

① 등록금고지서 또는 영수증(신청 학기분)    ② 서약서(등록금고지서 제출시)

③ 직전년도 지방세 과목별 과세증명서(산재근로자, 배우자) 1부

처리	산재근로자 성명					주민등록번호		-
	재 해 정 도		□ 사망 ☐ 장해등급( 급) □ 상병보상연금 폐질등급( 급)
	대 부 결 정 액		십만원
	처 리 결 과		□ 적격 ☐ 부적격(사유: )
접수	접수일자			선 람		결재	담당	차장	부장	지역본부 (지사)장
	접수번호			조회필
	처리기간	5일		입력필

(뒷면)

	기재요령 및 유의사항
1. 신청구분 : 처음신청 또는 2회이상 신청으로 구분하여 해당란에 (V) 표시를 합니다. 2. 신 청 인 : 신청은 학생(근로자 또는 보호자)이 누구나 가능 ※ 다만, 신용보증은 학생을 대상으로 지원하고, 대부금은 학생명의 계좌로 입금됩니다. 2. 신 청 액 : 실납부등록금 이내에서 십만원단위로 작성. 3. 수업년한 : 해당학교의 정규수업년한으로 2년제, 3년제, 4년제, 6년제 등으로 구분하여 기재합니다. 4. 학생, 보호자, 산재근로자의 주소 연락가능한 실제 생활근거지 주소를 기입하시고, 산재근로자 복지사업과 관련한 홍보물 등 안내자료를 받을 수 있는 이메일을 기재하여 주십시오. 5. 보호자주소 : 산재근로자(사망자의 경우는 배우자) 본인의 주민등록상의 주소를 기입합니다. 6. 재해정도 : 산재 장해등급, 상병보상연금 폐질등급, 유족 여부 등을 기재합니다. 7. 학생이 미성년자인 경우 신용보증지원신청 등 대부수속을 위해 부모(또는 후견인)의 동의가 필요하며, 성년 이후에는 단독으로 대부수속이 가능합니다. 8. 군입대로 인해 거치기간을 연장하고자 할 경우 입영통지통지서, 본인확인 서류 등을 지참하여 대부결정한 근로복지공단에 지정된 기한이내에 반드시 연기 신용보증기간연장신청서를 제출하여야 합니다. ■ 대부조건 : 거치기간(졸업 다음년도 2월말까지) 연 1%, 4년간 매월 균등분할 상환 (연 3%) ※ 거치기간 = 대부결정일 현재 수업연한 + 졸업후 1년 유예기간 + 군입대 기간(최장 3년) ■ 접 수 처 : 가까운 근로복지공단 지역본부 복지부 및 지사의 행정복지팀 ■ 신청제한 : 교육부 비인정대학, 다른 장학금을 전액 받고 있는 경우(다른 장학금을 일부 받고 있는 학생은 그 금액을 공제한 후 대부 가능), 직전년도 재해자와 배우자의 재산세 및 종합토지세 합계금액이 30만원 이상인 경우 ■ 대출절차www.wowform.com ① 대부신청서 접수 → ② 확인․검토(지역본부 및 지사) → ③ 선발(공단본부) → ④ 대부예정자결정통지서 교부(지역본부 및 지사) → ⑤ 대부수속【신용보증지원신청 및 약정 체결 → 신용보증지원 심사 → 인터넷 대출신청 및 대부금지급】→ ⑥ 이자납부․상환

[별지 제13호서식]<2006. 11. 16. 개정>

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※ 등록금고지서를 제출한 경우 작성합니다.

서   약   서

본인은 대부금을 지원받음에 있어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 근로복지공단의 「산재근로자 및 자녀 대학학자금」을 대부 받음  에 있어 등록금 납부 마감일로부터 30일 이내에 등록금 납부영수증을  제출하겠으며, 대부원인이 소멸한 경우에는 지체 없이 그 사실을 공단에 신고하겠습니다.www.wowform.com

2.	위의 제출의무를 불이행하거나 대부원인이 소멸된 경우에는 귀    공단의 대부지원결정 취소 및 대부금의 원리금 상환요구에 즉시 응할 것을 확약하고,  그 증거로 이 서약서를 제출합니다.

년     월     일

서약자 :                (서명 또는 인)

근로복지공단 귀하