[별지 제11호서식]

도급공사실시보고서
도 공 사 급 자	① 상호 또는 성명
	② 대 표 자			③ 주민등록번호
	④ 주 소
광업권	⑤ 광 산 명			⑥ 등록번호
	⑦ 소 재 지
	⑧ 광 종 명
⑨ 도급공사내용
공 사 명
공사구역
공사기간		20OO. O. O. 부터 20OO. O. O. 까지( OO 일간)
작업예정인원
공사책임자				주민등록번호
공사보안책임자				주민등록번호
광산보안법시행령 제39조 및 동법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 보고합니다. 20OO년 O월 O일 광업권자 또는 조광권자 O O O (인) 산업자원부 OO광산보안사무소장 귀하
구비서류 : 공사계획서 1부

5101-92D                                         190mm×268mm

81.6.1 승인                                      (신문용지 54g/㎡)