[별지 제12호  서식] <개정’95. 1. 25>

도로공사준공검사원
도로의 종류				노선명
공사의 종류
공사시행구간	기점 : 종점 : (㎞)
공사시행기간	착공 : 년 월 일				준공 : 년 월 일
공 사 개 요
농어촌도로정비법 제11조 및 동법시행령 제9조제1항의 규정에 의하여 년 월 일자로 이 공사시행명령을 받고 위와 같이 그 공사를 완료하고 영 제9조제2항의 규정에 의하여 준공검사원을 제출합니다. 년 월 일 공사시행자 (서명 또는 인) 구비서류 : 1. 준공설계도서 1부 2. 시공, 준공 사진 각 1부 주 : 공사시행구간란에는 지명 및 지번을 기입 ○ ○ 시장․군수 귀하
21305-1211민 ’92. 4. 6 승인							210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급)60g/㎡)