[별지 제2호 서식]

도로굴착승인 및 복구허가신청서 ○ 신청자 - 기 관 명 : - 주 소 : - 전화번호 : 아래와 같이 도로를 굴착 및 복구코자 신청하오니 굴착승인 및 복구 허가하여 주시기 바랍니다. ○ 굴착 및 복구내역
노 선 명		굴 착 구 간
목 적
규 모	포 장 별	굴 착 폭(m)	연 장(m)	면 적(㎡)	비 고
	아 스 팔 트 포 장 도 로
	콘 크 리 트 포 장 도 로
	보 도
	경 계 브 럭 및 측 구
	기 타
○ 복구업체 : ○ 공사기간 : ○ 구비서류 1) 위치도면(1/3,000현황도0 3부(단, 뒷골목 소규모공사는 위치약도 1부로 대체) 2) 굴착복구 설계도서 2부 3) 복구업체 면허증 사본 1부 4) 굴착복구 작업계획서 1부 5) 굴착기간 지하매설물도 1부(단, 뒷골목 소규모 공사시는 제외) 19 . . . 신청부서 (서명 또는 인) 구 청 장 귀하

서울특별시 도로굴착업무(승인,복구)지침

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