[별지 제19호서식]

도로유지허가신청서 귀하
도로의 종류		노선명
공사의 종류
유 지 구 간	부터 까지 ( ㎞)
위 치
착수예정일	년 월 일	준공예정일	년 월 일
목적 및 사유
도로법 제34조 및 동법시행령 제16조 제5항의 규정에 의하여 위와 같이 도로의 유지에 관한 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청자 주소 성명 (서명 또는 인)
첨부서류 : 유지요령서, 비용예산서 및 평면도 각 1부.
7805-1-14A 210㎜×297㎜ 69. 11. 13 승인 (신문용지 54g/㎡-)